FORMULARIO PARA REGISTRO DE AQUICULTOR

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A	CARACTERIZAÇÃO DO REQUERIMENTO
01- MOTIVO DO PREENCHIMENTO
REGISTRO INICIAL NO MPA			ATUALIZAÇÃO/ ALTERAÇÃO DO REGISTRO
02- ENQUADRAMENTO DO REGISTRO REQUERIDO
PESQUE-PAGUE			PISICULTURA
PEIXES ORNAMENTAIS			CARCINICULTURA
PRODUÇÃO DE FORMAS JOVENS			ALGINOCULTURA
MALACOCULTURA			OUTROS: [1]____________________________________
03- Nº. DO 1º RGP:		04- DATA DO 1º RGP:		05- ÓRGÃO EMISSOR DO 1º RGP:
				SUDEPE	IBAMA	MAPA	MPA

B

IDENTIFICAÇÃO DO INTERESSADO

06- NOME OU RAZÃO SOCIAL DO INTERESSADO:

07- NOME DO REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA (PARA PESSOAS JURÍDICAS):

08- SEXO:

M

F

09-CARGO DO REPRESENTANTE NA EMPRESA:

10- E - MAIL DO INTERESSADO OU DO REPRESENTANTE:

11- RG Nº:

12- ÓRGÃO EMISSOR/ UF

13- DATA EMISSÃO:

14- CPF/ CNPJ

15- NACIONALIDADE:

16- DATA DE NASCIMENTO:

BRASILEIRA NATURALIZADO  ESTRANGEIRA _____/_____/_______                                                                                                                        (DATA VALIDADE DO VISTO)

______/_____/___________

B.1

ENDEREÇO DO INTERESSADO (PESSOA FÍSICA) OU DO REPRESENTANTE LEGAL (PESSOA JURÍDICA):

17- ENDEREÇO (RUA/ AVENIDA):

18- BAIRRO:

19- MUNICÍPIO:

20- UF:

21- CEP:

22- TELEFONE:

23- FAX

B.2

ENDEREÇO DA EMPRESA/ ENTIDADE (PESSOA JURÍDICA):

24- ENDEREÇO (RUA/ AVENIDA):

25- BAIRRO:

26- MUNICÍPIO:

27- UF:

28- CEP:

29- TELEFONE:

30- FAX:

31- E - MAIL:

32- SITE (URL):

	C	LOCALIZAÇÃO DO PROJETO
33- NOME DA PROPRIEDADE:					34- ÁREA (M2):
35- MUNICÍPIO:					36- UF:
	37- TIPO DE CORPO HÍDRICO:
BACIA HIDROGRÁFICA			RIO	RESERVATÓRIO/ AÇUDE
LAGO/ LAGOA NATURAL			ESTUÁRIO	MAR
38-NOME DO CORPO HÍDRICO:

D	CARACTERISTICAS DO CULTIVO
39- SISTEMA DE CULTIVO
INTENSIVO				SEMI-INTENSIVO			EXTENSIVO
40- ESTRUTURA DE CULTIVO:
TANQUES ESCAVADOS/ VIVEIROS						TANQUES DE CONCRETO/ RACEWAY
TANQUES-REDES/ GAIOLAS						ESTACAS/ VARAL/ TOMATEIRO
LONG-LINES						RACK/ TABULEIRO
BALSAS						MESAS
OUTROS: 1 _______________________________________________________________________
D.1		ESPECIFICAÇÕES DAS ESTRUTURAS DE CULTIVO:
41- TIPO DE ESTRUTURA			42- QUANTIDADE		43- DIMENSÕES (M)			44- ÁREA (m2)	45-VOLUME (m3)
TANQUES ESCAVADOS/ VIVEIROS
TANQUES DE CONCRETO/ RACEWAY
TANQUES-REDES/ GAIOLAS
BALSAS
RACK/ TABULEIRO
ESTACAS/ VARAL/ TOMATEIRO
LONG-LINES
MESAS
OUTROS

E	SISTEMA DE ENGORDA
46- Código da Espécie		47- Área de Cultivo	48- Produção (T/ Ano)	49- Conversão Alimentar	50- Nº. de Ciclos/ Ano
51- Total

F	PRODUÇÃO DE FORMAS JOVENS:
52- CÓDIGO DA ESPÉCIE		53- ÁREA DE CULTIVO (M2)	54- PRODUÇÃO (MILHEIRO/ ANO)
55- Total

TERMO DE RESPONSABILIDADE DO INTERESSADO/ REPRESENTANTE LEGAL:

Assumo total responsabilidade pelas informações aqui prestadas, bem como assumo o compromisso de cumprir a legislação vigente. Estou ciente de que declaração falsa constitui crime previsto no art. 299 do Código Penal. __________________, ____de_______de________. ____________________________________________________            Local                              Data                                                             Assinatura

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[1] Especificar